בעבר הייתה לנפגעי חוט השדרה (נח"ש) תוחלת חיים קצרה ביותר, בין ימים ספורים ל - 3 שנים. נח"ש שנותרו בחיים סבלו מתחלואה קשה וחסרו יכולת לשרת את עצמם, את משפחותיהם או את החברה. בעקבות הטיפול שניתן כיום ההישרדות קרובה לזו של כלל האוכלוסייה. מדובר בתוספת של למעלה משלושים שנים לחיים, הישג עליו ניתן להצביע בתחומים מועטים ברפואה. בעקבות הטיפול המקובל כיום ברפואת השיקום, גם שיעור ההחלמה של חוט השדרה גבוה. במחלקה לשיקום שדרה בלוינשטיין נמצא ששיעור המטופלים שהיו ללא תנועות תפקודיות בעקבות פגיעה בחוט השדרה ושהגיעו להחלמה מלאה או לתנועות תפקודיות הוא 27% אחרי חבלה, ו- 51% אחרי מחלות של חוט השדרה. אותם מטופלים שנותרים עם נזק לחוט השדרה מגיעים תוך תהליך השיקום למיצוי מרבי של יכולותיהם. רבים מגיעים לעצמאות תפקודית בחיי היומיום, יוצאים לעבוד, מקימים משפחות, מולידים ילדים ומעורבים בפעילות חברתית וציבורית.

באופן פרדוקסלי, המהפכה שחלה בהישגים הטיפוליים בנח"ש בעשרות השנים האחרונות קרתה דווקא כתוצאה מנטישת ניסיונות רבים לתקן חוט שדרה שנחבל. במקום הניסיונות שלא עלו יפה, התפתחה גישה שאינה מטפלת בנזק לחוט השדרה, כי אם בתוצאותיו. השינוי קרה עקב חדירת ההכרה שהתמותה, התחלואה והעדר התפקוד בנח"ש אינם תוצאה הכרחית של הפגיעה בחוט השדרה עצמה, כי אם של סיבוכיה. בעוד איננו יודעים עדיין כיצד לרפא את חוט השדרה החבול, מרגע שהתחלנו למנוע את סיבוכי הפגיעה ולטפל בהם, התמותה והתחלואה ירדו פלאים ותוצאות הטיפול השתפרו בצורה מדהימה.

אבדן השליטה של המוח באברי הגוף וברקמותיו עקב פגיעה בחוט השדרה גורם לשתי תופעות:

1. נפגעת הפעילות הפיזיולוגית של האברים והרקמות אשר מתחת לגובה הפגיעה, ומתפתח אוסף סיבוכים רפואיים שנותן לפגיעה אופי של מחלה רב-מערכתית (סיסטמית).

2. נפגעת יכולת האדם לבצע באופן תקין מטלות שנדרשות בחיי היומיום בשרות עצמו, במסגרת תפקידיו במשפחה, בעבודה ובחברה. לשתי התופעות האלה נלוות תגובות בתחום הנפשי והחברתי. תגובות של האדם עצמו למצבו החדש ותגובות הסביבה, כולל מטפלים, קרובי משפחה, חברים, מקום העבודה ורשויות.

לסיבוכים הרפואיים ולהפרעה התפקודית, רפואת השיקום נותנת מענה הולם שמביא למיצוי את המטרות העיקריות של כל טיפול רפואי: הארכת חיים, מניעת תחלואה ושיפור איכות החיים. להשגת המענה ההולם נעשות פעולות לאבחון מוקדם של הסיבוכים הצפויים, למניעתם, או לטיפול מוקדם בהם, אם הופיעו. זאת בנוסף לפעולות לשחזור התפקוד באמצעות הדרכה, אימון ותרגול. הפעולות שנועדו לשחזר תפקוד מכוונות ללמד את הנפגע וקרוביו דרכים למנוע סיבוכים, לסייע בכך גם להחלמת הנזק הגופני וללמד ניצול מרבי של היכולות הגופניות הנותרות להשגת עצמאות תפקודית תוך עקיפת החסר הגופני. כמו כן נעשות במערכת השיקום פעולות שמסייעות לכוון את התאמת סביבת המחיה למגבלות נותרות, להשגת שליטה מרבית בהתרחשויות (אוטונומיה) ולאיכות חיים מיטבית. יש הסוברים שתרגול תנועות אוטומטיות מחזוריות וגירויים תחושתיים מובנים תוך תהליך השיקום, מעודדים ארגון מחדש של קשרים עצביים במערכת העצבים המרכזית ותורמים גם באופן ישיר להחלמת חוט השדרה.

נזק לחוט השדרה מונע העברת מסרים דרך שלושה המרכיבים העיקריים של מערכת העצבים: המוטורי, התחושתי והאוטונומי (הבלתי רצוני). הפגיעה בהעברת המסרים המוטוריים עלולה לגרום קשיים בנשימה, סיבוכי שכיבה ממושכת, כמו דלדול העצם (אוסטיאופורוזיס) ופצעי לחץ, והפרעות בשליטה בסוגרים ובניידות. הפגיעה בהעברת המסרים התחושתיים מונעת משוב הכרחי לפעילות מוטורית ועלולה אף היא לגרום לסיבוכי הנזק המוטורי, ובעיקר מגדילה מאוד את הסיכון שיתפתחו פצעי לחץ. ההפרעה בהעברת המסרים האוטונומיים עלולה לגרום הפרעות כמו בפעילות הלב וכלי הדם, בנשימה, במערכות העיכול והשתן ובשימור חום הגוף. בין הבולטות שבהפרעות האוטונומיות תת-לחץ דם תנוחתי, הפרעה בתפקוד המיני, תסמונת הדיס-רפלקסיה האוטונומית והעדר השליטה בסוגרים.

הסיבוכים השכיחים ביותר בנפגעי חוט-שדרה, אשר גרמו בעבר את מרבית מקרי התמותה, הם הסיבוכים של מערכות הנשימה והשתן וכן פצעי לחץ. כיום, בעקבות פעולות שנעשו לצמצום הסיבוכים האלה, סיבות המוות בנפגעי חוט-שדרה דומות לאלה של כלל האוכלוסייה.

ההפרעות הנשימתיות נובעות בעיקר מחולשת שרירי הנשימה, אך גם מהפגיעה בפעילות העצבים (הסימפטטיים) שמגיעים לסימפונות. בפגיעות מעל הסגמנט C4 של חוט השדרה, יתכן שיתוק של הסרעפת שעלול להתבטא בצורך בהנשמה מלאכותית. אבל במרבית נפגעי חוט-השדרה הפגיעה מתחת לפלס הזה, פעולת הסרעפת כשלעצמה תקינה ועיקר ההפרעה נובעת משיתוק שרירי הבטן, שחיוניים לנשיפה (אקספיריום) בתנוחה אנכית ולשיעול.

סיבוכי מערכת השתן נובעים מההפרעות בהתכווצות או בהרפיית שלפוחית השתן וסוגריה. הפרעה בהתרוקנות, הפרעה באגירת השתן ועלית הלחץ בתוך שלפוחית השתן, עלולים לגרום זיהומים, נזק לדופן שלפוחית השתן, נזק לכליות ומטרד חברתי.

הסיבוכים שעלולים להופיע החל מיום הפגיעה כוללים ירידת לחץ הדם במנוחה, תת-לחץ-דם תנוחתי, בצקת בחלקי הגוף הנמוכים, הפרעות בוויסות חום הגוף, והפרעות נשימה.

הסיבוכים שמופיעים החל ממחרת הפגיעה כוללים פצעי לחץ וזיהום של דרכי השתן. תופעות של קרישת יתר (תרומבואמבוליות) שכיחות ביותר בשלב החריף אחרי פגיעת חוט שדרה. הן מופיעות לרוב בין סוף השבוע הראשון לרביעי אחרי הפגיעה ואינן שכיחות מעבר לחודשים הראשונים אחריה, בלי קשר למידת הניידות.

סיבוך אופייני שעלול להופיע החל משבועות אחדים אחרי הפגיעה נקרא דיסרפלקסיה אוטונומית. הוא מתבטא בכאב ראש חזק, עליה חדה בלחץ הדם ולעיתים בקצב לב איטי. חשוב לזהות אותו מוקדם ולטפל בו מהר ונכון.

הסיבוכים שעלולים להופיע החל מחדשים אחדים אחרי הפגיעה כוללים אבנים בדרכי השתן, אי-ספיקת כליות חריפה, אנמיה של זיהום מתמשך, זיהום בעצם (אוסטיאומייליטיס) שבעקבות פצע לחץ, הפרעות פוריות, לידת פגים וכאב מתמשך.

הסיבוכים המאוחרים שעלולים להופיע שנים אחרי הפגיעה, כוללים אי-ספיקת כליות כרונית, יתר לחץ דם, שברים אוסטיאופורוטים, סירינגומיליה פוסט-טראומטית (יצירת חלל מארך, מלא בנוזל, בתוך חוט השדרה) ועמידות לאינסולין.

סיבוכים נוספים שיש לציין בחודשים ובשנים שאחרי הפגיעה כוללים כאב כרוני, שינויים נפשיים, בעיקר דכאון וחרדה וקשיים שקשורים להפרעות בתפקוד המיני ובפריון.

להכוונת הטיפול להשגת תפקוד מיטבי ולהערכת ההישגים התפקודיים, משתמשים ברפואת שיקום בכלים תקניים (סטנדרטיים), שהם סולמות להערכה תפקודית.הסולם המקובל היום בעולם הוא

ה- FIM: Functional Independence Measure .

אולם סולם זה בודק את נטל הטיפול הנדרש ולא בהכרח הישגים תפקודיים שחשובים לנפגע. בנוסף לכך, ה- FIM אינו נותן משקל מספק לסוגי תפקוד חשובים לנח"ש, ומפרט את הקריטריונים להערכה רק בספר הדרכה. סולם הערכה חדש שפותח במחלקה לשיקום שדרה בבית החולים לוינשטיין, ע"י צוות בראשותו של פרופ' עמירם כ"ץ, במיוחד עבור נפגעי חוט השדרה (נח"ש), ותורגם לשפות אחדות (SCIM=Spinal Cord Independence Measure), מתמקד בהישגים החשובים לנח"ש, מגלה רגישות לשינויים בתפקודים אלה ומפרט את הקריטריונים למתן ציון בגוף טופס הבדיקה. ה- SCIM נמצא מהימן ותקף ובנוסף לתרומתו להערכת היכולת התפקודית של נח"ש, הוא מגדיר מטרות לטיפול ואת הערך היחסי של כל מטרה טיפולית ויכול לשמש כמדריך מתומצת להכוונת הטיפול השיקומי.

בחוט השדרה, בניגוד למערכת העצבים ההיקפית, סיבי עצב שניזוקו אינם נוטים להתאושש ולצמוח מחדש, וגם תנאי הסביבה במקום הפגיעה מונעים התאוששות. זאת עקב העדר חומרים מעודדי התאוששות, הפרשת חומרים שמפריעים לה ויצירת צלקת שחוסמת צמיחת עצבים. אולם כבר ב- 1928 הראה Cajal שתאים שנפגעו במערכת העצבים המרכזית יכולים לצמוח מחדש בתוך רקמת עצב היקפי ותיאורו אושר על-ידי David ו- Aguayo ב-1981. ממצאים אלה עודדו חוקרים רבים, אשר מחפשים בשנים האחרונות דרכים מגוונות ליצור גם בתוך חוט השדרה הפגוע תנאים שיאפשרו צמיחה, כמו ברקמת העצב ההיקפי. חיפושיהם הולידו כמה סוגי טיפול, ביניהם השתלת תאים (תאי גזע ואחרים) וחומרים בעלי פעילות ביולוגית לאתר הפגיעה בחוט השדרה, הזרקה של תרופות ופעולות פיזיקליות. אלה מכוונים ליצור באתר הפגיעה נוכחות של תאים בעלי כושר צמיחה ושל חומרים מעודדי צמיחה, לסלק חומרים מונעי התאוששות ולסייע למעבר סיבי עצב צומחים דרך האתר הפגוע. לטיפולים האלה מידות הצלחה שונות, חלקם הצליחו להביא בעלי-חיים (מכרסמים) שחוט השדרה שלהם נחתך להניע את הגפיים האחוריות, אולם מבלי לשאת את משקל הגוף. חלק מהטיפולים נבדקים כיום בבני אדם בניסויים קליניים, אולם יעילותם טרם הוכחה וגם כשתוכח יעילות קלינית של טיפול חדשני, הכרח יהיה לשלב אותו בטיפול השיקומי המקובל. זאת כיוון שכאשר תהיה התאוששות של חוט שדרה שנפגע, היא תמשך כנראה זמן ארוך ויהי צורך בטיפול רפואת השיקום, כמו היום, כדי למנוע סיבוכים עד להתאוששות חוט השדרה ולהשגת תפקוד אופטימלי.

הידע, הניסיון והיכולת לטפל בהפרעות בשליטה בשתן וביציאות, נמצאים בידי המומחים לשיקום שדרה, בגלל השכיחות הגבוהה של ההפרעות האלה בנפגעי חוט השדרה.

רוב הפגיעות בחוט השדרה ופגיעות בעצבים שיוצאים מהחלק התחתון שלו, עלולות לגרום הפרעה בשליטה בשתן. כלומר, היעדר יכולת לרוקן את שלפוחית השתן או למנוע התרוקנות שלה באופן רצוני. הפגיעה עלולה לגרום הפרעה בהתכווצות הרצונית של שלפוחית השתן או לגרום התכווצות בלתי רצונית שלה. הקטנת ההתכווצות גורמת אצירת שתן, שבעקבותיה הפרעה לניקוז הכליות וזיהום בשתן שנאגר, שעלולים לפגוע בכליות. כאשר כמות השתן שנאגר עולה על קיבולת השלפוחית הנורמלית תהיה גם התרוקנות לא רצונית של כמות גדולה של שתן. הגברת ההתכווצות, גורמת דחיפות ואיבוד שתן לא רצוני בכמויות קטנות לעיתים קרובות, תוך הקטנת נפח השלפוחית ויכולת האגירה. כאשר התכווצות השלפוחית מלווה בהתכווצות הסוגר שבמוצא השלפוחית תהיה גם הפרעה להתרוקנות ועלול להתפתח זיהום בשתן שנאגר, עם חזרת שתן מזוהם בלחץ לכליות.

הטיפול בהפרעה בשליטה נועד להבטיח ניקוז של השתן, תוך כדי הגנה על הכליות, מניעת אי נעימות חברתית ושמירה על איכות החיים. הטיפול בהפרעה בשליטה דורש הבנה של מנגנון ההפרעה ושימוש באמצעים תרופתיים ואחרים לניקוז השתן, לוויסות התכווצות השלפוחית, למניעת לחץ יתר בשלפוחית השתן ולמניעת זיהום בשתן.

רוב הפגיעות בחוט השדרה ופגיעות בעצבים שיוצאים מהחלק התחתון שלו, עלולות לגרום גם הפרעה בשליטה ביציאות. כלומר היעדר יכולת לרוקן את המעי או למנוע התרוקנות שלו, באופן רצוני. לרוב ההפרעה היא להתכווצות החלק הסופי של המעי והפרעה להתרוקנות. הביטוי של ההפרעה להתרוקנות היא בדרך כלל עצירות. כלומר, יציאות קשות או לעיתים רחוקות משהיו לפני הפגיעה. לפעמים העצירות קשה עד כדי כך שהתרוקנות אינה אפשרית ימים רבים. העצירות הממושכת עלולה לגרום נפיחות בטן ולפעמים כאבי בטן ובמקרים קיצוניים להביא לחסימת המעי. היא גם עלולה לגרום התבלטות טחורים ופציעה בפי הטבעת. בנוסף לכך, כאשר המעי מתמלא מעבר לנפח מסוים, הוא עלול להתכווץ בבת אחת ולגרום יציאות בלתי רצונית, בזמנים בלתי מתוכננים ובלתי רצויים, כך שעלול להיווצר שילוב של עצירות עם פליטות צואה. יש גישות אחדות להתמודדות עם מצב זה. כיוון שהגורם לו הוא לרוב ההפרעה בהתרוקנות המעי, הטיפול מתבסס, לרוב, על גרימת התרוקנות מתוזמנת, באמצעות תרופות או אמצעים אחרים. למתן טיפול נכון נדרשת הבנה של מנגנון ההפרעה ומיומנות רבה בהתאמת האמצעים להסדרת היציאות. טיפול נכון ישיג יציאות בכמות ומרקם מתאימים, בזמן רצוי, תוך מניעת פליטות.

כאבי גב או צוואר מתמשכים גורמים לעיתים קרובות הפרעות תפקוד ולכן למומחים ברפואת שיקום, שלהם הידע והניסיון בטיפול במצבים עם הפרעות בתפקוד, יש הידע והניסיון הנדרשים להחלטות על טיפול בכאבים כאלה. טיפול נכון בכאבי גב וצוואר, תוך מזעור סיכונים, דורש מומחיות רפואית שיש למומחים לשיקום שדרה.

כאב גב, שלפעמים מלווה גם בכאב ברגליים, הוא בעיה רפואית שכיחה, אולם ברוב המכריע של הסובלים מכאבי גב תחתון לא מגיעים לאבחנה מהימנה של סיבת הכאב ונהוג לכנות אותו "בלתי ספציפי". גם בחלק מהמקרים בהם נקבעה סיבה לכאורה לכאב, כמו שינויים ניווניים שמתבטאים בהיצרות תעלת השדרה, או פריצת דיסק, ספק אם האבחנה היא סיבת הכאב, בגלל ההיארעות הגבוהה (עד 83% ) של ממצאים ניווניים בבדיקות הדמיה של עמוד השדרה באוכלוסייה ללא כאב גב, שנמצאה דומה להיארעות שינויים כאלה בסובלים מכאב גב.

מרבית הסובלים מכאב גב תחתון יחלימו תוך 3 חדשים. יש שימשיכו לסבול מעבר לכך ואז הכאב יחשב כמתמשך וכ- 10% יסבלו גם אחרי 6 חודשים. כאב גב תחתון מתמשך עלול להפריע בפעילויות היומיום וכאשר הוא גורם הפרעות קבועות בתפקוד הוא הופך לרוב לחלק מתסמונת, שעלולה לכלול גם דיכאון, חרדה, קשיים משפחתיים וחברתיים וקושי בביצוע מטלות יום-יום, או בהשתלבות במעגל העבודה.

כשיש כאב גב מתמשך, יש צורך לברר קודם כל אם יש לו סיבה שדורשת התערבות טיפולית כשלעצמה. כאמור, במרבית המקרים לא תמצא סיבה כזו והטיפול שיידרש הוא בכאב עצמו ובמניעה או הפחתה של הפרעה תפקודית שהוא גורם. בחלק קטן מהמקרים תידרש התערבות ניתוחית. ברוב המקרים, אין מקום להתערבות ניתוחית וגם לא לפעולות חודרניות שנעשות במרפאות כאב. הטיפול התרופתי בכאב מתמשך שונה מהטיפול התרופתי בכאב חריף ונדרשת מיומנות רפואית כדי להתאים אותו, כך שיהיה ניתן להתמיד בו ביעילות ועם סיכוי מזערי לתופעות לוואי, לאורך הזמן הנדרש כשהכאב מתמשך. התערבות לא-חודרנית בזמן, עשויה למנוע הופעת הפרעה בתפקוד וכשיש הפרעה בתפקוד נדרשת התערבות שיקומית ונדרשת מומחיות ברפואת שיקום כדי לכוון אותה. כשמופיעה הפרעה תפקודית בעקבות כאב גב מתמשך, יש צורך לטפל בה בנפרד מהטיפול בכאב. ההפרעה התפקודית עלולה לפגוע באיכות החיים יותר מהכאב עצמו. ההנחה שההפרעה תיעלם בעקבות טיפול מוצלח בכאב אינה נכונה ברוב המקרים. ההפרעה התפקודית עלולה להתמיד גם אם הכאב יעלם, אם לא תטופל כשלעצמה. לעומת זאת, לרוב ניתן למנוע או להפחית מאוד את ההפרעה התפקודית וכאשר עושים זאת, איכות החיים משתפרת מאוד, גם אם הכאב לא נעלם לגמרי.

כנסו למסמך זה למעקב הנדרש לנפגעי חוט השדרה משך חייהם